編者按

 

2018 年 8 月 8 日，國家衛生健康委員會等七部委聯合下發《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》（國衛醫發〔2018〕21 號）^[1]，通知明確提出：優先發展分娩鎮痛，說明國家高度重視分娩鎮痛工作。

 

2018 年 11 月 15 日，國家衛生健康委員會下發《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》（國衛辦醫函〔2018〕1009 號）^[2]，規范椎管內分娩鎮痛操作技術，提升分娩鎮痛的覆蓋范圍，普及鎮痛條件下的自然分娩。經過十位專家到各省市的考察，遴選了第一批 912家分娩鎮痛試點醫院。

 

2019 年 3 月 18 日國家衛生健康委員會下發《國家衛生健康委辦公廳關于印發第一批國家分娩鎮痛,試點醫院名單的通知》（國衛辦醫函〔2019〕284 號）^[3]，同時發布分娩鎮痛技術操作規范和分娩鎮痛技術管理規范。我國迎來了分娩鎮痛的快速發展時期。

 

國家層面高度重視分娩鎮痛
 

繼21 號文件、1009 號文件、284 號文件，2019年12月9日國家衛生健康委員會再度下發文件(國衛辦醫函〔2019〕884號)《國家衛生健康委辦公廳關于印發麻醉科醫療服務能力建設指南（試行）的通知》，明確要求為自然分娩的患者（產婦）提供麻醉，并將椎管內分娩鎮痛率列入績效指標考核^[4]。2019年中國醫師協會牽頭在全國舉辦了22場分娩鎮痛的宣講活動，由麻醉醫師、產科醫師、助產士等聯袂宣講，全面詮釋分娩鎮痛的技術與管理，受培訓的醫護人員逾萬人,2020年因新冠疫情，培訓轉為線上進行。國家衛生健康委醫政醫管局聯合中國醫師協會在2020年底對第一批分娩鎮痛試點醫院進行督導、檢查和驗收工作，經過3年的努力， 912家分娩鎮痛試點醫院椎管內分娩鎮痛率明顯上升，從2017年的27.52%快速上升到2020年的53.21%；剖宮產率始終在45%-46%之間浮動（無變化）；鎮痛組的新生兒窒息率為0.03%，無鎮痛組的新生兒窒息率為0.27%，椎管內分娩鎮痛降低了新生兒窒息率約十倍，極大地提高了分娩的安全性。國家衛生健康委員會將開展第二批分娩鎮痛試點醫院遴選工作，重心將從推廣普及分娩鎮痛轉為提升分娩鎮痛質量。

 

我國分娩鎮痛工作的快速發展，引起了國際上的關注，2019年5月9-10日召開的愛爾蘭麻醉與重癥醫學年會，邀請中華醫學會麻醉學分會介紹中國分娩鎮痛的發展情況，王秀麗教授做了“Analysis and Strategy of labor analgesia in  China ”專題報告。學術界高度認可我國近年分娩鎮痛的相關研究，《Chinese Medical Journal》2020年刊登了十余篇分娩鎮痛領域的研究報道，姚尚龍教授撰寫了述評^[5]：“Obstetric anesthesia in China:associated challenges and long-term goals”。

 

重視分娩鎮痛研究及論文發表

 

劉媛嬡等報道^[6]：2009--2018年分娩鎮痛相關論文共計4143篇，年均發文414篇。2009年279篇、 2010年301篇、2011年328篇、2012年344篇、2013年376篇、2014年396篇、2015年473篇、 2016年502篇、2017年581篇及2018年563篇。發文量呈現總體上升趨勢，十年內國內分娩鎮痛領域發文量翻一番，這表明關于分娩鎮痛領域的關注程度和發展程度不斷上升。國內分娩鎮痛研究最為活躍的機構為南京醫科大學附屬婦產醫院、首都醫科大學附屬北京婦產醫院、廣西南寧市婦幼保健院、河北省石家莊市第四醫院，以上機構發文量≥15篇。該研究的缺陷是只統計了國內發表的文章，且并非全部是核心期刊，所有文章表明僅極少量的機構間合作，缺乏多中心、大規模的合作研究，核心研究/作者團隊尚未形成，這是今后需努力的發展方向。

 

多模式開展分娩鎮痛科普宣傳及教學

 

劉藝筱等調查報道^[7]：30.6%的受訪者關注無痛分娩對胎兒的影響,27.9%的受訪者對后遺癥的顧慮,24.4%的受訪者希望得到有關無痛分娩技術方面的知識普及，說明50%以上的人群更關注副作用方面的問題。相關知識了解途徑的分析：38.0%的受訪者是通過網絡,23.8%的受訪者通過報紙等媒體了解相關知識,表明目前網絡、 報紙等主流媒體是人們獲取相關信息的主要途徑。孕婦有關分娩鎮痛的知識來自于院方和醫護人員層面的很少，孕婦有關分娩鎮痛的知識極少是來自于院方和醫護人員，許多女性希望得到無痛分娩的相關信息，對于她們而言分娩鎮痛不是經濟原因，而是了解和知識普及的問題。需要加大科普宣傳力度，提示我們應該加強醫院內的宣傳，在孕婦學校應有專職的麻醉醫師進行分娩鎮痛的宣教, 并且告知產婦及家屬產程中合理應用鎮痛方法,可有效緩解分娩疼痛,提高自然分娩率，降低剖宮產率，分娩鎮痛還可以提高母嬰的安全性。要以各種形式進行科普宣傳和教育，如展板、宣傳冊、報紙、電視、廣播、科普書籍等，以增加分娩鎮痛知識的普及程度，要充分利用現代通訊技術進行分娩鎮痛的宣傳與服務。張佩軍等報道^[8]：應用VR全景技術使分娩鎮痛的科普宣傳內容生動易懂，可激發觀看者主動學習的興趣，提高科普宣傳的效果。實現了現實與虛擬結合、科普與專業結合，既增加了趣味性，又增強了真實體驗感，可推動分娩鎮痛的進一步廣泛開展。以夫妻為中心的宣教取得了良好的效果^[9]，心理護理干預可以提高分娩鎮痛的效果^[10]。新冠病毒流行期間可以應用移動互聯網進行產前知識宣講^[11]。

 

醫療機構應加強分娩鎮痛的調研及提升工作

 

羅威等^[12]調查58家醫院報道：2017年上海總體分娩鎮痛率為 37.22%，其中13家婦幼專科醫院分娩鎮痛率為 56.75%。制約開展分娩鎮痛的主要因素為麻醉科醫師緊缺和沒有專項收費標準。進一步推廣普及分娩鎮痛，除政策支持外，還應優化分娩鎮痛流程、創新管理服務模式。戚芳等^[13]對59家醫院多中心問卷調查報道：孕產婦的疼痛評估工作開展較差有待規范，椎管內分娩鎮痛的開展比例較以往有大幅提高，但其管理實踐尚不統一，仍待進一步改善。王一男等^[14]報道：北京地區各婦幼專科醫院分娩鎮痛率極不均衡，非公立醫院分娩鎮痛開展比例明顯高于公立醫院。2020年北京94家醫院總體分娩鎮痛率為 39.96%，其中27家婦幼專科醫院分娩鎮痛率為 69.27%。麻醉科醫師、產科醫師和助產士對椎管內分娩鎮痛了解程度明顯高于其他科室人員。從上述國內較權威醫療機構的調查可以看出，無論從分娩鎮痛率到各級醫院的覆蓋面，或者分娩鎮痛流程、創新管理服務模式等方面，我國與歐美發達國家都相差甚遠。麻醉科醫師對分娩鎮痛技術層面的認知及新技術的知曉程度較低^[15]，我們仍需加強對醫療機構的調研及提升工作。

 

爭取分娩鎮痛的立項收費和進入醫保

 

既往我國分娩鎮痛沒有明確的收費項目阻礙了該業務在全國的普及發展，醫師的勞動價值無以體現。在21號文件、1009文件、284文件、884號文件頒布后，天津、北京、湖南、重慶、湖北、上海和江西等地已經明確下發了分娩鎮痛專項的收費標準，相信隨著全國各省、市收費標準陸續出臺，將進一步推動我國分娩鎮痛的大力開展。雖然近幾年已經約20個城市立項收費了，只有貴州省、廣州市、上海市和江西省將分娩鎮痛納入醫保單獨收費，但絕大多數省市屬于自費項目。我國正在進行人口政策的調整，實施了全面三孩政策，呼吁將分娩鎮痛納入醫保的單獨收費項目，以促進分娩鎮痛的開展，亦配合國家刺激人口增長的政策。

 

提升分娩鎮痛的質量

 

分娩鎮痛近年在我國已如荼如火地開展了，雖然分娩鎮痛率有所提高，但開展分娩鎮痛的質量仍不容樂觀。從學會或協會的層面要加強質量管理，提高分娩鎮痛的質量和產婦的滿意度。

 

重視爆發痛的管理

 

爆發痛是指產婦進行分娩鎮痛期間,需要醫生干預，通過硬膜外腔注射藥物控制的疼痛。爆發痛既增加了麻醉科醫師的工作量,亦影響產婦對整體分娩鎮痛的滿意度。疼痛引起產婦體內兒茶酚胺分泌增加，子宮收縮功能紊亂，影響子宮胎盤及絨毛間血流灌注， 可能導致胎兒窘迫及新生兒窒息的發生。研究顯示,進行硬膜外鎮痛的產婦爆發痛的發生率為14.3% ~ 55.5%^[16,17]。王菁等^[18]報道：鎮痛15分鐘后NRS評分增加、硬膜外鎮痛中斷、第一產程時間延長是硬膜外分娩鎮痛后發生爆發痛的獨立相關因素，即便采用PIEB+PCEA方案，爆發痛的發生率仍為43.2%。

 

預防與處理爆發痛的方法較多，為防止爆發痛發生，高濃度的局部麻醉藥配方的鎮痛液優于低濃度的局部麻醉藥配方的鎮痛液。氯普魯卡因屬苯甲酯類局麻藥，麻醉效能增強，極少通過胎盤屏障，具有起效快、肌肉松弛度好、安全性高等優點，常用于分娩鎮痛中轉剖宮產手術麻醉，對新生兒無不良影響^[19]。當產婦發生爆發痛時，硬膜外注入1.5%氯普魯卡因6ml，可有效緩解爆發痛^[20]。初產婦采用PIEB技術聯合PCEA進行無痛分娩療效確切,PIEB技術并不能減少爆發痛的發生率，但可降低麻醉藥物單位時間消耗量及PCEA的次數,推遲爆發痛發生時間,安全性高^[21]。右美托咪定滴鼻起效緩慢平穩、安全性高，應用簡單方便，生物利用度82%^[22]，0.8μg/kg右美托咪定滴鼻可降低爆發痛發生率，推遲首次爆發痛發生時間^[23]。靜脈注射地塞米松8mg對降低爆發痛可能有幫助。

 

重視產時發熱的管理
 

硬膜外鎮痛相關母體發熱（epidural-related maternal fever, ERMF），1989年，Lancet上首次報道了硬膜外分娩鎮痛與產時發熱之間的相關性，發現分娩時接受硬膜外鎮痛的產婦發熱的風險顯著增加^[24]。產時發熱（體溫≥38℃）是客觀存在的一個現象，但鎮痛后產婦的發熱率卻增加了，雖然目前有關硬膜外分娩鎮痛引起產時發熱的機制尚無定論，但大部分學者認為與體溫調節失衡或非感染性炎癥反應增強有關。產時發熱對產婦及新生兒均可造成不良影響，引起產婦剖宮產率升高、抗生素使用增加以及過度醫療等，也可能導致新生兒Apgar評分降低、新生兒腦病發病率及住院率升高^{[25，26，27]}。目前有報道表明，激素類藥物、低濃度局麻藥物以及程控硬膜外間歇脈沖給藥方式可以降低產時發熱率，但效果有限。預防性抗生素治療不能防止ERMF的發生，在排除了炎性發熱的前提下，在嚴密的母嬰監測下繼續陰道試產，而無需急于實施剖宮產。ERMF畢竟對母嬰帶來了不利的影響，此為圍產醫學和麻醉學科今后研究的重點方向。
 

重視TOLAC的鎮痛管理

 

我國是高剖宮產率的國家，在當前的生育政策下，瘢痕子宮再次妊娠的比率增高，剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean section，TOLAC）將成為重要的分娩方式。TOLAC的成功率約60%～80%，子宮破裂的風險率不足1%^[28]，共識建議對于計劃TOLAC的孕婦應早期采用椎管內麻醉，以減輕孕婦疼痛，或滿足手術產的麻醉需求。使用分娩鎮痛可增加產婦陰道分娩的信心，且不會增加 TOLAC 產婦并發癥的發生率，通常不會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。硬膜外分娩鎮痛可作為TOLAC的一部分，而且足夠的疼痛緩解可鼓勵更多的女性選擇 TOLAC^[29]。至今還未發現實施了硬膜外麻醉后子宮破裂的跡象和癥狀被掩蓋的情況，分娩鎮痛安全性較高，具有應用價值^[30]。TOLAC行分娩鎮痛因有留置的硬膜外導管，一旦發生先兆子宮破裂或子宮破裂，可通過導管快速實施硬膜外麻醉，保障搶救，避免了全麻剖宮產。連續腰麻（Continuous Subarachnoid Anesthesia，CSA）技術更適合剖宮產再孕經陰道試產分娩鎮痛^[31]，一旦發生先兆子宮破裂或子宮破裂，可通過置于蛛網膜下腔的導管快速實施腰麻^[32]。

 

組建分娩鎮痛團隊 成立分娩鎮痛聯盟

 

華中科技大學同濟醫學院同濟醫院組建了一個“梧桐樹”團隊開展分娩鎮痛工作，值得借鑒和推廣。麻醉醫師24ｈ進駐產房，可以使產房內醫療安全得到保障，應建立以麻醉科醫師為主導的產科醫師、助產士、麻醉護士等組成的多學科協作團隊。麻醉護士的加入將極大的利于麻醉醫師開展好分娩鎮痛工作，此舉將極大地緩解麻醉科醫師的人力問題，提高分娩鎮痛的效率和質量。麻醉科醫師自身更應該關注和提高鎮痛后的效果和產婦的滿意度，而不僅是“打一針就走”。
 

徐銘軍教授2008年即規模化地舉辦《康樂分娩鎮痛全國推廣項目》，十余年里走過了全國17個省26個城市推廣分娩鎮痛技術，邀請全國近百人次專家授課，授課千余學時，參與此推廣項目的學員萬余人。長三角地區“泛長三角分娩鎮痛聯盟”、廣東省“無痛分娩下基層”、新疆地區的“中亞婦幼健康論壇”、湖南省“無痛分娩三湘行走基層”、河南省成立“無痛分娩聯盟”等，這些舉措都將極大地推動我國分娩鎮痛技術的發展。

 

展望

 

西方發達國家，分娩鎮痛率已高達85%，早些年我國不足1%的產婦選擇了分娩鎮痛。我國的分娩鎮痛率從不足1%到不足10%，耗時將近20年。知曉率低、認知率低、麻醉科醫師人力不足、無收費標準、產婦不知有此項技術、不信任此項技術等是主要因素，因此最初20年，分娩鎮痛步履維艱是預料之中的。在國家層面的重視下，加之各種分娩鎮痛的推廣活動，目前，我國分娩鎮痛率近30%，相信下一個10%鎮痛率的增長會很快實現。我國開展分娩鎮痛已經進入快速發展時期，讓我們抓住機遇，迎接挑戰，提高分娩鎮痛率，提高分娩鎮痛質量，造福我國廣大孕產婦，提供人文化、人性化的服務，降低剖宮產率，為我國出生人口的增長做出貢獻。

 

參考文獻

 

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轉載來源：中華醫學會麻醉學分會

文章標題：推廣分娩鎮痛工作，提升分娩鎮痛質量

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