編者薦語：     
患者自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）鎮痛泵，克服了藥代動力學和藥效動力學的個體差異，使患者可以自行決定給藥時機和劑量，能使藥物在血液中保持一個穩定的濃度，由此使用更少的藥物來達到更好的鎮痛治療效果。

 

摘要     
癌痛是一種腫瘤伴發癥狀，且隨著腫瘤的進展而加重，既往有效的鎮痛藥物經常會出現藥物耐受或因鎮痛藥物劑量的增加導致不良反應增加，這不僅嚴重影響患者的生存質量，同時也給癌痛治療提出了巨大挑戰。患者自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）由醫護人員預先設置給藥方案，通過鎮痛泵持續輸注，并且允許患者在疼痛加重時自行按壓按鈕，可按需、快速推注鎮痛藥物，從而達到及時、有效的鎮痛，是三階梯藥物治療的有效補充。本共識就PCA技術在癌痛治療中的應用、適應證、藥物選擇、不良反應管理、患者教育等方面進行總結，并提出推薦意見。

 

概述     
患者自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）是醫護人員根據患者疼痛程度和身體情況，利用自控鎮痛設備預先設置鎮痛藥物的劑量，再交由患者實現疼痛 “自我管理”的疼痛治療技術。自20世紀70年代開始，PCA技術被廣泛用于術后鎮痛。基于PCA在術后鎮痛領域的成功應用，近年來該技術也越來越多地被推廣用于癌痛的治療，主要包括重度癌痛患者阿片類藥物的快速滴定、難治性癌痛的維持治療，以及爆發痛的控制等方面^［1-3］，其不僅有效地緩解了患者的疼痛，也明顯減輕了醫護人員的工作負擔。PCA用于癌痛治療，在藥物選擇、劑量設定、給藥參數調整、長期應用管理等方面較術后鎮痛更加復雜多變。為進一步規范PCA技術在癌痛治療中的應用，提高癌痛管理水平，由中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會牽頭，組織國內相關領域的專家，結合現有的國內外診療指南和共識、臨床研究和臨床實踐編寫完成本共識^［4-6］，以期為臨床醫師應用提供指導。本共識采用定量系統評價證據分級工具（grade of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）證據分級標準^［7］，將證據質量分為高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）4級；推薦級別分為強推薦和弱推薦（表1），并經專家委員會投票形成推薦共識強度（支持度>80%為共識度“強”，<60%為“未達成”共識，兩者之間為共識度“弱”）。

 

 

01   PCA技術

 

1.1   PCA泵

臨床使用的自控鎮痛設備（PCA泵）有一次性機械泵和電子泵兩大類。前者以彈性回縮力為動力，依賴輸出端口的限速器控制給藥速率，持續輸注速率和患者自控給藥劑量不可調整；后者以計算機技術為基礎，通過微電腦精確控制給藥速率，可根據患者情況靈活調整給藥參數，更適合癌痛的治療^［8-9］。

 

1.2   PCA給藥參數

PCA啟動之前，醫護人員需要根據患者疼痛情況設置給藥參數。PCA泵的參數包括：1）負荷劑量：指PCA開始時首次給藥劑量，用于迅速達到血漿最低有效鎮痛濃度；2）背景劑量：又稱持續輸注劑量，指單位時間內持續勻速輸注的藥物劑量，用以維持血漿最低有效鎮痛濃度；3）Bolus劑量：患者感覺疼痛時通過“自控按鈕”單次給予的藥物劑量；4）鎖定時間：兩次Bolus給藥的時間間隔，避免因意外重復給藥導致藥物過量。在鎖定時間內按壓“自控按鈕”，不會給予Bolus劑量，此按壓稱之為“無效按壓”；5）最大劑量：為防止藥物過量而設定的限制性參數。PCA電子泵通常提供設定1 h或4 h最大給藥劑量。

 

1.3   PCA給藥模式

PCA給藥模式包括單純PCA和持續輸注+PCA兩種。二者的區別是前者沒有背景輸注，僅設置Bolus給藥，患者感覺疼痛時通過“自控按鈕”完成單次注射；后者設置背景輸注和Bolus給藥，在背景輸注的同時，患者通過“自控按鈕”完成單次注射以控制爆發痛。

 

1.4   PCA給藥途徑

PCA根據給藥途徑的不同，可分為靜脈PCA（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）、皮下PCA（patient-controlled subcutaneous analgesia，PCSA）、硬膜外腔PCA、鞘內PCA和區域阻滯PCA等。其中，PCIA和PCSA是癌痛治療中最為常用的PCA給藥途徑^［8-10］。PCIA通過外周或中心靜脈留置導管的方式給藥，起效快，對注射容量限制小，缺點是需要保持靜脈通暢，長時間給藥可出現靜脈炎等并發癥。PCSA通過皮下穿刺留置導管的方式給藥，其使用更為方便，可選擇的穿刺部位較多，且導管不需要特殊的維護，更適合在門診或居家患者中使用，缺點是由于輸注容量受限，易出現堵管、吸收差等不良反應，也不宜輸注具有組織刺激性的藥物。硬膜外腔和鞘內PCA需由經過專業培訓的醫生操作，需要植入較昂貴的專用耗材，后期管理也需要具備專業的知識和技能，故未將其納入本共識范疇（下述如無特別說明，PCA專指PCIA或PCSA）。

 

推薦意見：

? PCA治療癌痛推薦使用電子PCA泵，不建議使用一次性機械PCA泵（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：97.10%）。

? PCA治療癌痛首選PCIA或PCSA（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：88.23%）。

 

02   適應證和禁忌證

 

2.1   適應證

1）重度癌痛（疼痛數字評價量表評分>6分）患者阿片類藥物劑量的快速滴定；2）難治性癌痛患者[1]疼痛的維持治療；3）爆發痛[11]的有效控制。

 

2.2   禁忌證

絕對禁忌證：1）昏迷或意識障礙；2）認知功能障礙，無法正確理解和使用PCA技術；3）患者拒絕使用。

相對禁忌證：1）存在全身感染、心肺功能衰竭、凝血功能異常、嚴重肝腎功能不全等；2）患者意識清醒，但由于自身障礙，不能操作“自控按鈕”。

 

03   常用藥物

 

3.1   阿片類藥物

PCA治療癌痛通常選擇強效μ阿片受體激動劑。目前，國內可選擇的強阿片類藥物包括嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼、舒芬太尼和羥考酮注射劑。阿片受體部分激動劑和激動-拮抗劑鎮痛作用具有“封頂”效應，與強阿片類藥物之間量效關系復雜，且對于已經應用大劑量強阿片類藥物的患者，可能會誘發戒斷癥狀^［12-13］。哌替啶由于代謝產物毒性大、成癮性高，長期使用可產生震顫、抽搐、肌痙攣等不良反應，且不能被納絡酮所拮抗，也不被推薦用于癌痛患者的治療^［12］。

 

3.1.1   嗎啡

嗎啡是μ、δ、κ等多種阿片受體的激動劑，皮下或靜脈注射生物利用度接近。單次靜脈注射可在數分鐘內起效，15 min達到血漿峰濃度，作用持續2～3 h。皮下注射起效稍慢，達峰約30 min，作用持續時間與靜脈注射相近。嗎啡常作為PCA鎮痛的標準藥物，是PCA治療癌痛最為常用的阿片類藥物之一^［14-16］。嗎啡代謝產物嗎啡-6-葡糖苷酸具有鎮痛活性，腎功能不全患者慎用。

 

3.1.2   氫嗎啡酮

氫嗎啡酮為強效μ受體激動劑，對δ受體有較弱的激動作用，對κ及ε受體沒有作用。靜脈氫嗎啡酮鎮痛效能是嗎啡的5～10倍。單次靜脈注射起效時間快于嗎啡，10 min達血漿峰濃度，作用持續2～3 h。代謝產物氫嗎啡酮-3-葡糖苷酸和雙氫異嗎啡-3-葡糖苷酸無鎮痛活性，用于腎功能不全或肌酐水平升高的患者更加安全。與嗎啡相比，氫嗎啡酮具有起效快、鎮痛作用強、安全性高且不良反應小的優點，越來越多地用于PCA治療^［9,16］。

 

3.1.3   芬太尼

芬太尼是人工合成的強效μ阿片受體激動劑，鎮痛效能是嗎啡的80～100倍^［17］。芬太尼單次靜脈注射1 min起效，3～5 min達到高峰，作用維持30～60 min，其表觀分布容積較大，反復多次給藥易形成蓄積。因此，不適用于頻發爆發痛的控制。

 

3.1.4   舒芬太尼

舒芬太尼是特異性µ受體激動劑，與μ受體的親和力是芬太尼的7～10倍，鎮痛效能是芬太尼的10倍、嗎啡的1 000倍。舒芬太尼單次靜脈給藥后1 min內起效，3～5 min達血漿峰濃度，作用持續時間約為芬太尼的2倍。舒芬太尼的安全劑量范圍遠高于芬太尼和嗎啡，對循環和呼吸系統的影響也小于芬太尼。因此，適合用于爆發痛的控制^［2］和難治性癌痛的維持治療^［18］。

 

3.1.5   羥考酮

羥考酮是μ、κ雙受體激動劑，與μ受體親和力為嗎啡的10%～20%，鎮痛效能是嗎啡的1.5～2.0倍。羥考酮靜脈注射起效較嗎啡稍快，達峰時間約25～30 min，作用持續時間2.5～3.0 h。羥考酮PCA用于術后鎮痛文獻較多，用于癌痛治療相關報道較少^［19］。

 

3.2   其他藥物

PCA治療癌痛以單一阿片類藥物為首選，單一阿片類藥物效果欠佳或合并躁動、譫妄等癥狀時可以考慮聯合用藥[20-21]，但由于聯合用藥會影響阿片類藥物劑量滴定的準確性，且長期維持治療可能帶來阿片類藥物過量、過度鎮靜、呼吸抑制等未知的風險。因此，不常規推薦PCA進行聯合用藥，如需聯合使用應咨詢有豐富經驗的專科醫生。

 

推薦意見：

? PCA治療癌痛推薦強阿片類藥物嗎啡、氫嗎啡酮（證據等級：B；推薦級別：強；共識度：97.06%）或芬太尼、舒芬太尼^［22］和羥考酮^［23（證據等級：C；推薦級別：弱；共識度：82.35%）。

? PCA治療癌痛不推薦哌替啶[22]、μ受體部分激動劑或激動-拮抗劑[1]（證據等級：B；推薦級別：強；共識度：）。

 

04   PCA在癌痛治療中的應用

 

4.1   PCA應用前評估

應用PCA前應對患者進行多維度評估，并征得患者知情同意。評估內容包括：1）評估患者是否存在認知障礙，以確保患者能否能夠正確使用PCA泵^［24］；2）評估鎮痛藥物應用情況，是否阿片藥物耐受、阿片藥物的劑量、療效和不良反應，以決定初始劑量、給藥模式、預期療效和不良反應的預處理；3）評估全身及局部合并癥，是否合并全身感染、凝血功能障礙、外周水腫、肝腎等重要臟器功能不全等，以決定給藥途徑、藥物選擇和劑量；4）對疼痛評分、鎮靜評分和呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等生命體征進行基線評估，并在PCA應用過程中持續、動態評估。

 

4.2   PCA用于重度癌痛患者的快速滴定

重度癌痛患者阿片類藥物劑量可以采用PCA進行快速滴定，一般選用單純PCA模式， 根據患者是否應用阿片類藥物分為首次應用的初始滴定和正在應用的再次滴定。初始滴定參數設置，見表2。再次滴定參數根據正在使用阿片類藥物劑量確定，本共識以嗎啡為例闡述PCA滴定方案，滴定流程，見圖1。

 

PCA滴定完成后，計算24 h阿片類藥物總劑量，轉換為緩釋阿片類藥物，按時應用，同時備用即釋阿片類藥物進行爆發痛的解救治療（劑量為24 h總量的10%～20%）；對于采用PCA進行疼痛維持的患者，背景輸注劑量為24 h阿片類藥物總劑量除以24。

 

病例見二維碼。

 

 

推薦意見：

? PCA用于重度癌痛患者的滴定推薦采用單純PCA按需給藥模式（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：73.53%）。

? PCA用于重度癌痛患者的滴定，需根據患者個體情況，采取小劑量起始，滴定過程中需要動態評估療效和不良反應，及時調整參數（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：97.06%）。

 

4.3   PCA用于難治性癌痛的維持治療

對于不能口服或口服阿片類藥物效果不佳，以及不良反應不可耐受的難治性癌痛患者，可以應用PCA進行維持治療，通常采用持續輸注+PCA模式。

1）參考圖2，將患者前24 h所用阿片類藥物轉換為PCA靜脈/皮下阿片類藥物劑量（D）。

 

 

2）設置PCA給藥參數：背景輸注劑量為（50%～75%）D÷24 h，Bolus劑量=1 h背景劑量的1～2倍，鎖定時間=10～30 min，每小時最大劑量為每小時背景劑量的2～4倍，實際應用時各參數需要根據患者年齡、疼痛、臟器功能、阿片類藥物劑量等適當調整。3）24 h后，背景輸注劑量=（前24 h背景劑量+Bolus劑量×次數）÷24 h，同時將Bolus劑量調整為當日1 h背景劑量的1～2倍，用于爆發痛的控制和后續的劑量滴定。4）依此類推，直至疼痛控制良好（24 h爆發痛不超過2次）。

 

病例見二維碼。

 

 

推薦意見：

? PCA用于難治性癌痛的維持治療推薦采用持續輸注+PCA按需給藥模式（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：）。

? 由于存在個體差異，不同阿片類藥物轉換比例僅作基本參考，PCA各個參數根據患者年齡、疼痛、臟器功能、阿片類藥物劑量等適度調整，首次計算背景輸注劑量建議減少25%～50%（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：94.12%）。

 

4.4   PCA用于癌性爆發痛的控制

癌性爆發痛通常采用即釋阿片類藥物進行解救，對于發作迅速、頻繁以及口服藥物解救不滿意的爆發痛，PCA給藥起效更快，更具優勢^［1］。1）對于應用緩釋阿片類藥物背景痛控制較好的患者，可采用單純PCA模式，Bolus劑量為嗎啡5 ～ 10 mg，鎖定10 ～ 30 min；2）對于應用緩釋阿片類藥物背景痛控制較差的患者，停用緩釋藥物、采用PCA持續輸注控制背景痛，Bolus劑量為每小時背景劑量的1 ～ 2倍；3）若連續按壓2次爆發痛仍不能緩解，Bolus劑量可增加50% ～ ，劑量穩定后，鎖定時間可適度延長至1～2 h。記錄每日爆發痛的次數，如果達到3次，則將爆發痛的總劑量增加到每日背景劑量中。

 

推薦意見：

? PCA控制爆發痛的給藥劑量與背景劑量相關，24 h爆發痛次數達到3次需及時調整背景劑量以減少爆發痛的頻率（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：88.24%）。

 

05   PCA不良反應監測及處理

PCA的不良反應主要包括兩方面：藥物相關的不良反應和PCA泵設備或操作相關的不良反應。

 

5.1   藥物相關不良反應

PCA藥物導致的不良反應與口服給藥相似，最常見的不良反應包括便秘、惡心和嘔吐，個別患者會出現瘙癢、尿潴留，但總體而言，不良反應較口服藥物程度要輕^［26］。與口服給藥相比，PCA給藥需要警惕血藥濃度升高導致的過度鎮靜、肌肉震顫、譫妄、呼吸抑制以及神經毒性等風險^［27-28］。

 

5.2   設備或操作相關不良反應

規范操作穿刺和留置設備極少會導致出血、感染等不良反應。鎮痛泵編程錯誤、設備故障、篡改參數、家屬代替患者按壓PCA等原因可導致藥物過量，發生嚴重不良反應，如呼吸抑制。因此，開始實施PCA后的第1個24 h或調整給藥參數后應密切監測患者的生命體征，尤其應注意患者有無呼吸抑制和意識狀態的改變。為防止篡改參數，設置鎖定機制，并定期檢查設備，確保鎖定機制未受損害。

 

推薦意見：

? PCA應用期間應密切監測并及時處理不良反應（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：）。

 

06   PCA管理及患者教育

 

6.1   管理和培訓

PCA的安全有效管理需要醫、藥、護組成跨學科管理團隊，醫生正確處方、藥劑師準確配藥、護士安全給藥、并持續評估療效、動態監測不良反應；團隊成員需熟知PCA管理流程，包括患者的篩選、高風險患者的綜合識別和評估、PCA藥物方案的制定，以及使用中劑量的調整、不良反應的監測與處理等；整個跨專業團隊必須相互溝通，以實現最佳的疼痛控制結果并避免不良。

 

6.2   監測與護理

應用PCA鎮痛時，需要密切監測與評估，尤其在給藥初期和劑量調整時。監測患者基本生命體征，包括呼吸、血氧、脈搏、血壓和意識，必要時給予心電監護和氧氣吸入；同時定時、動態和全面評估鎮痛效果，對患者的個體差異、鎮痛效果以及出現的不良反應及時處理，并記錄在病歷中。

護理管理是PCA有效、安全實施的保障。PCA泵使用前，要雙人核對PCA泵給藥參數。PCA泵使用中護士需記錄開始時間、注射部位；記錄藥物名稱、濃度、輸注劑量和PCA解救次數；至少每日4次評估疼痛評分，觀察設備運行情況，以及穿刺部位有無異常；觀察藥物不良反應，并及時與醫生溝通和處理。

 

6.3   患者及家屬教育

患者和家屬教育對于安全非常重要。應用PCA鎮痛前，需與患者和家屬溝通，根據患者及家屬不同的文化層次，詳細介紹PCA泵的優勢和安全使用的重要性。培訓患者和家屬如何正確使用設備，并強調禁止患者和家屬自行調整 PCA泵的各種參數，特別是要強調只允許患者本人或授權人按壓PCA解救按鈕，以免藥物過量導致嚴重不良反應的發生。

 

推薦意見：

? 醫護人員應熟知PCA管理流程，做好設備運行情況監測和患者及家屬教育，確保PCA設備的正確使用（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：）。

 

End

 

專家共識委員會

 

顧問：     
王杰軍　中國人民解放軍第二軍醫大學附屬長征醫院     
秦叔逵　南京天印山醫院     
樊碧發　中日友好醫院     
黃 誠　福建省腫瘤醫院     
羅素霞　河南省腫瘤醫院     
陳 元　華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

 

組長：     
王 昆　天津醫科大學腫瘤醫院     
委員 （按姓氏首字母排序）：     
鮑文強　寧夏醫科大學總醫院     
崔文瑤　遼寧省腫瘤醫院     
陳映霞　南京天印山醫院     
馮智英　浙江大學醫學院附屬第一醫院     
金　毅　中國人民解放軍東部戰區總醫院     
李玄英　香港大學深圳醫院     
林榕波　福建省腫瘤醫院     
劉　波　山東省腫瘤醫院     
劉維帥　天津醫科大學腫瘤醫院     
劉　勇　徐州醫科大學附屬徐州臨床學院/徐州市中心醫院     
柳　江　新疆維吾爾自治區人民醫院     
陸　巍　貴州醫科大學附屬醫院     
路桂軍　北京清華長庚醫院     
毛　勇　云南省腫瘤醫院     
邵月娟　天津醫科大學腫瘤醫院     
師存偉　青海大學附屬醫院     
孫建海　湖北省第三人民醫院     
宛春甫　河北醫科大學第四醫院     
王德全　新疆自治區人民醫院     
王　劍　中山大學腫瘤防治中心     
王　昆　天津醫科大學腫瘤醫院     
王楠婭　吉林大學第一醫院     
王　瓊　江陰市人民醫院     
王玉梅　中國醫科大學附屬盛京醫院     
維　拉　新疆醫科大學附屬腫瘤醫院     
肖　峰　山西醫科大學第二醫院     
謝廣倫　河南省腫瘤醫院     
楊　東　華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院     
楊　揚　江蘇省腫瘤醫院     
余慧青　重慶大學附屬腫瘤醫院     
張志春　海南省腫瘤醫院     
趙　達　蘭州大學第一醫院     
鄭輝哲　福建省腫瘤醫院     
周志國　湖南省腫瘤醫院     
莊　莉　云南省腫瘤醫院     
鄒慧超　哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

 

執筆人：　     
邵月娟　天津醫科大學腫瘤醫院     
金　毅　中國人民解放軍東部戰區總醫院     
劉維帥　天津醫科大學腫瘤醫院

 

引用本文：     
中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會. 患者自控鎮痛治療癌痛專家共識[J]. 中國腫瘤臨床, 2023, 50(15): 757-763. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2023.20230486

 

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轉載來源：中國腫瘤臨床     
文章標題：專家共識 | 患者自控鎮痛治療癌痛專家共識     
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